Le
vitiligo est une
dermatose acquise, d'étiologie au moins en partie auto-immune,
conduisant à des macules dépourvues de mélanocytes.
Sans traitement, l'évolution est imprévisible et le
pronostic varie selon chaque patient. La stratégie de traitement
doit prendre en compte : l'âge du sujet, sa motivation (souvent
proportionnelle à la gêne ressentie), l'ancienneté,
la localisation et l'étendue des lésions.
Nous
ne détaillerons pas les moyens thérapeutiques utiles
tels que l'héliothérapie, la photoprotection des plaques
de vitiligo (ou de la peau normale et
vitiligineuse pour éviter d'aggraver le contraste par bronzage),
le camouflage cosmétique. Une mention spéciale pour
les conseils au patient visant à limiter l'extension du vitiligo
par effet Koebner (traumatique) : ces mesures sont valables surtout
pour des plaques relativement récentes, par ex. :
- rasage
à la lame plutôt qu' électrique chez l'homme
- éviter la friction excessive de la peau lors de la toilette
(éviter gant de toilette trop appuyé, gants de crin,
brossage ou peignage trop insistant), les ceintures trop serrées
etc...
La présente synthèse s'inspire largement
de deux excellents articles de méta-analyse cités
en référence (1), (2).
On distingue les traitements médicaux (dermocorticoïdes
et photothérapie principalement) et les greffes de peau ou
de cellules cutanées obtenues par culture.
A) Traitements
médicaux (1):
1) vitiligos
localisés :
les dermocorticoïdes de classe 2 présentent le meilleur
rapport bénéfice thérapeutique / risque :
Ils permettent un Taux de Repigmentation de plus de 75% de la surface
des plaques (TR-75%) estimé à environ 56% des patients.
Le traitement est arrêté en cas de réponse nulle
après 2 ou 3 mois. Les effets indésirables sont les
télangiectasies, l'acné induite,
l'hypertrichose.
Une surveillance étroite du patient est indispensable pour
arrêt thérapeutique en cas de survenue de ces effets.
Les dermocorticoïdes de classe 1 (la plus forte) ne sont pas
significativement plus efficaces et exposent à plus d'effets
indésirables.
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- Les dermocorticoïdes injectés in situ ne sont pas conseillés : risque d'atrophie (33%),
pour un résultat non supérieur.
- Les psoralènes
en solution locale + UVA ou exposition solaire sont de maniement
difficile et exposent de façon fréquente à
des incidents de phototoxicité (érythème, bulles).
2) vitiligos
généralisés : la photothérapie par UVB ou PUVA représente
la meilleure option, avec un léger avantage pour les UVB,
en raison des effets indésirables moindres :
- La photothérapie nécessite un patient motivé,
le traitement dure plusieurs mois (souvent plus d'1 an), doit être
réalisé de façon continue; il ou elle doit
être informé(e) que la repigmentation totale
est rarement obtenue.
Les zones corporelles réputées
les moins répondeuses sont les suivantes : dos des mains
et des pieds, dos des doigts et orteils, paumes et plantes, mamelons,
lèvres, saillies osseuses.
Résultats (1):
- UVB à spectre étroit (TL01) ,TR-75% = 63% des patients,
- UVB à large bande, TR-75%
= 57% des patients,
- PUVAthérapie, TR-75% = 51% des
patients,
Les TR-75% des UVB ne sont pas significativement meilleurs
que la PUVA en terme statistique. Néanmoins, les UVB seraient
moins carcinogènes, autorisés chez la femme enceinte
et l'enfant de moins de 12 ans.
Les effets indésirables
de la PUVA les plus rapportés sont : nausées lié
au psoralène (jusqu'à 29%), réactions phototoxiques
(25%), majoration inesthétique du contraste zones normopigmentées/vitiligo
(10%).
- La corticothérapie
per os en continu, ou en pulses discontinus
de 5 semaines, sont relativement peu efficaces en regard des important
effets indésirables (faciès "lunaire", gain
de poids, effets systémiques...)
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: les greffes de peau autologue... |
