PSORIASIS PALMO-PLANTAIRE HYPERKÉRATOSIQUE
(kératodermie palmoplantaire psoriasique, palmar and plantar psoriasis)

Diagnostic clinique : vous recherchez des antécédents familiaux de psoriasis, des lésions érythémato-squameuses de psoriasis sur le reste du tégument. Le psoriasis palmo-plantaire kératodermique est caractérisé par sa chronicité, sa relative fixité, son absence de vésicules ou de prurit important. Les lésions ont une bordure très bien limitée, il faut rechercher la macule érythémateuse en périphérie de l'hyperkératose. L'importante hyperkératose aux talons ou aux pulpes digitales génère des fissures douloureuses à la préhension ou à la marche.
Principaux diagnostics différentiels à discuter :
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eczéma de contact chronique (voir les cas n°84 et cas n°174),
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eczéma nummulaire (voir cas n°145), eczéma hyperkératosique chronique idiopathique (tylosis).
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eczéma hyperkératosique atopique, en particulier la dermatite plantaire juvénile (voir cas n°30).
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eczéma dermatophytique (tinea pedis, voir cas n°117), prélever des squames à la lame pour culture mycologique au moindre doute ++. Une asymétrie des lésions, des vésicules, un prurit et une extension centrifuge sont évocateurs.
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toxidermies (béta-bloquants),
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kératodermie climactérique de Haxthausen (talons, femme ménopausée)
- autres : kétatodermies palmo-plantaires héréditaires, lichen plan, pityriasis rubra pilaire juvénile, syphilis secondaire, gale norvégienne, syndrome de Bazex (acrokératose paranéoplasique, voir
cas n°62), syndrome de F-L-Reiter...

Principes du traitement :

Dépister les toxiques aggravants du psoriasis (médicament, alcoolisme), éviction des traumatismes locaux chimiques (détergents) ou mécaniques. Les émollients contenant de l'urée (10 à 30%) ou de l'acide salicylique (5 à 10%) améliorent l'hyperkératose. Indispensables, ils permettent de limiter les fissures pulpaires ou talonnières et l'aspect inesthétique des mains. Cette dernière localisation est souvent mal vécue dans les relations inter-humaines de la vie courante (serrer la main, se faire rendre de la monnaie...).
Médicaments : le traitement à mettre en oeuvre dépend de la motivation et de la gène fonctionnelle du patient ++. Un blanchiment total est difficile à obtenir. Un film plastique peut être appliqué la nuit aux pieds, pour améliorer la pénétration de certains médicaments à usage topique. Les
dermocorticoïdes seuls améliorent l'inflammation, ils exposent à un échappement et sont décevants en monothérapie.

 

Autres topiques (seuls ou avec dermocorticoïdes) : calcipotriol DCI (pendant plusieurs semaines ++), tazarotène DCI (même remarque), anthraline (dioxyanthranol) DCI 0,3 à 1% en traitement de contact court (10-30 min, risque d'irritations) ou en application la nuit. Traitement par voie générale : acitrétine DCI (intérêt dans les formes plantaires très invalidantes épaisses et fissuraires, après échec des traitements locaux; cure souvent prolongée si monothérapie, effet suspensif; risque tératogène, contre indication chez la femme enceinte ou en âge de procréer). L'acitrétine DCI permet d'affiner le psoriasis et d'améliorer la pénétration des topiques, intérêt de l'association acitrétine DCI + dioxyanthranol DCI, topique à débuter après 4 à 8 semaines +++. La PUVAthérapie locale associe des UVA au 8-MOP DCI per os ou en solution pour application locale, elle doit être associée à l'acitrétine DCI ou à un traitement local. Plus rarement, en cas d'échec de l'acitretine DCI : méthotrexate DCI, ciclosporine DCI (2).

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psoriasis.
Sommaire..

photo n°1


Patient n°1
: psoriasis du talon, hyperkératose avec bordure érythémateuse.

photo n°2


Patient n°1
: mêmes lésions palmaires, fissures douloureuses des pulpes des pouces .

photo n°3


Patient n°1
: hyperkératose avec bordure érythémateuse, plaques comparables au dos de certains doigts.

photo n°4


Patient n°2
: atteinte symétrique des bords internes des pieds, hyperkératose avec bordure érythémateuse. Asymptomatique, la plaque a une dimension fixe depuis plusieurs mois. Il n'y a pas de prurit important, ni de vésicules, ni d'extension centrifuge comme dans les mycoses dermatophytiques plantaires.

photo n°5


Patient n°3
: hyperkératose modérée avec bordure érythémateuse.
La bordure des lésions est très bien limitée, il n'y a ni suintement, ni vésicule, ni prurit. Le psoriasis peut être prurigineux (eczématisation), prélever des squames pour examen mycologique au moindre doute, surtout s'il y a eu application  récente de dermocorticoïdes, ce qui peut "brouiller les pistes" ! Chez ce patient, le diagnostic différentiel avec une tinea pedis inflammatoire peut être difficile si l'on considère l'atteinte des plantes. Néanmoins, l'aspect du premier orteil très hyperkératosique est plus en faveur d'un psoriasis.


(C) E. PIÉRARD
http://dermatologie.free.fr

 



Références :
(1) Derancourt C, Van Landuyt H, Laurent R. Le psoriasis palmo-plantaire : diagnostic et stratégie thérapeutique. Ann Dermatol Venereol 1998;125:220-5.
(2) Dubertret L. Psoriasis. in Thérapeutique dermatologique. Dubertret L, Médecine-sciences Flammarion 2001 : 703-19.



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